SOLICITA O CONSULTATIE ONLINE

Va rugam sa completati TOATE campurile necesare pentru o evaluare medicala cat mai corecta.

ATENTIE! In caz ca nu reusiti sa trimiteti solicitarea, verificati completarea tuturor campurilor!

consultatie-dermatologie-fara-bv-fara-zg

Nume si prenume

Data nasterii

Sex

Localitate, Judet

Telefon

Cum ati aflat de noi?

Pacient

Medic de familie

Medic specialist

Reclama media

Selectati un serviciu medical la alegerea dvs.:

Consultatie Video Online

Consultatie Formular Online

Control Video Online

Control Formular Online

Consultatie Video Online
200 Ron
Consultatie prin videocall via Skype sau Whatsapp
Evaluare medicala si prescriptie medicala (reteta)

Consultatie Formular Online
150 Ron
Consultatie prin formular medical si fotografii
Evaluare medicala si prescriptie medicala (reteta)

Control Video Online*
150 Ron
Consultatie prin videocall via Skype sau Whatsapp
Evaluare medicala si prescriptie medicala (reteta)
*Controlul se face in termen de maxim 30 zile de la Consultatie

Control Formular Online*
150 Ron
Control prin formular medical si fotografii
Evaluare medicala si prescriptie medicala (reteta)
*Controlul se face in termen de maxim 30 zile de la Consultatie

Selectati tipul de problema pentru care doriti consultatie:

Eruptie pe fata

Eruptie – leziuni pe corp

Eruptie / leziune in zona genitala (intima)

Formatiune crescuta in relief pe piele sau plana (excrescenta, alunite, pete)

Dermatologie corectiva si estetica

Probleme ale parului

Probleme ale unghiilor

Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor:

Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa consum de alimente/medicamente
Dupa contact cu cosmetice/ solutii/produse

Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani)

Localizarea leziunilor pe corp si numarul lor:

Bifeaza una sau mai multe variante

Frunte

Obraji

Nas

Barbie

Zona ochilor – pleoape

Zona gurii – pe buze

In jurul gurii

Leziuni in gura – pe mucoase (limba, gingii, obraji)

Culoare si aspect:

Ex: pete maronii pe frunte; roseata pe zona obrajilor, care se simte aspra la atingere

Manifestari asociate leziunilor:

Bifeaza una sau mai multe variante

Mancarime

Usturime

Durere locala

Umflare –edem

Sangerare

Puroi

Cruste - coji

Tenul este:

foarte uscat

uscat

mixt

normal

uleios

Pe pielea fetei se observa puncte albe si puncte negre:

Eruptia / leziunile se agraveaza in urmatorul context:

expunere la soare si caldura

agitatie - stress emotional

consum de alimente

perioada menstruatiei

expunere la praf

aplicare machiaj – produse tonice

altele

Specificati

Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala:

Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)

Tratament actual pentru leziunile dvs:

Mentionati produsele si durata utilizarii lor

Precizati daca suferiti de boli cronice:

Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.

Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice:

Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.

Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli:

Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale

Alergii cunoscute:

Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.

Alte observatii:

Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor:

Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani Dupa consum de alimente/medicamente Dupa contact cu cosmetice/ solutii/produse

Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani)

Localizarea leziunilor pe corp si numarul lor:

Ex: pe tot corpul/ grupate doar pe o zona/ pe bratul stang / 1-2 pete / eruptie extinsa

Descrieti leziunile:

Ex: pete albe / leziuni cu vezicule/basici cu lichid / zone care sunt rosii si se cojesc / zone rosii si ingrosate / fisuri

Manifestari asociate leziunilor:

Bifeaza una sau mai multe variante

Mancarime

Usturime

Durere locala

Umflare –edem

Sangerare

Vezicule cu lichid

Puroi

Cruste

Cojire

Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala:

Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)

Tratament actual pentru leziunile dvs:

Mentionati produsele si durata utilizarii lor

Precizati daca suferiti de boli cronice:

Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.

Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice:

Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis etc.

Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli:

Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale

Alergii cunoscute:

Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice etc.

Alte observatii:

Afectiunile din zona genitala necesita o evaluare directa la cabinet. Din acest motiv, NU oferim consultanta online pentru aceste probleme, ci doar în cadrul vizitelor la cabinet.

Dimensiune:

< 1 cm

1 – 3 cm

> 3 cm

Crestere in relief:

Acoperita de cruste / coji:

Culoare:

maroniu deschis

maroniu inchis

negru

albastru

rosu

violet

alb

culoarea pielii

mai multe culori

Cand a aparut:

exista deja, dar si-a modificat aspectul

leziune noua

Crestere:

lenta (ani, luni)

rapida (zile, saptamani)

Sangereaza:

Traumatizata recent:

Precizati tipul de traumatizare:

frecare

scarpinare, zgariere

altele

Senzatie de mancarime sau usturime:

Leziunea a fost evaluata cu dermatoscopul de catre un dermatolog?

Precizati diagnosticul:

Tratamente anterioare:

Precizati produsele si durata utilizarii:

Interventii anterioare pentru leziunea actuala:

Precizati interventiile anterioare:

electrocauterizare

laser

chiuretaj

biopsie

Examen histopatologic preexistent:

Precizati diagnosticul:

Tratament actual pentru leziunile dvs:

Mentionati produsele si durata utilizarii lor

Precizati daca suferiti de boli cronice:

Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.

Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice:

Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis, etc.

Alergii cunoscute:

Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice, etc.

Alte observatii:

ANTECEDENTE MEDICALE

Sunteti insarcinata sau alaptati?

In momentul de fata va aflati sub tratament medicamentos (antiinflamatorii, antibiotice, anticoagulante, imunosupresoare)?

Specificati

Ati avut probleme de vindecare dupa chirurgie sau traumatisme?

Aveti tendinta de a dezvolta cicatrici hipertrofice?

Ati suferit de curand o procedura dentara?

Aveti o procedura dentara programata pentru urmatoarele zile?

Suferiti de o boala autoimuna sau care afecteaza sistemul imunitar?

Bifati una sau mai multe variante:

diabet tip I

poliartrita

artrita reumatoida

spondilita anchilozanta

psoriazis

dereglari ale tiroidei

sclerodermie

afectiuni intestinale inflamatorii

lupus

scleroza multipla

colita ulcerativa

Suferiti de o infectie a pielii, inflamatie sau alte infectii pe fata?

Specificati

Suferiti de reactii episodice ale pielii (herpes, acnee, rozacee etc.)?

Specificati

Ati fost diagnosticat/a cu Hepatita de tip B sau C, sau HIV?

Ati fost diagnosticat/a cu neoplazii?

Specificati

Aveti probleme de coagulare a sangelui (hemoragii) sau boli hematologice?

Specificati

Va aflati sub tratament cu anticoagulante?

Ati suferit vreodata de anxietate, atacuri de panica sau fobii?

Suferiti de tulburari de ritm cardiac sau hiper/hipotensiune?

Specificati

Aveti epilepsie?

Aveti una dintre urmatoarele afectiuni:

Angina pectorala

Afectiuni ale tiroidei

Artrita

Astm bronsic

Diabet zaharat

Hipoglicemie

Flebita

Paralizie faciala periferica

Glaucom, cataracta

Ulcer gastric / duodenal

Nicio varianta

LIFESTYLE

Fumati?

Cate tigari/zi?

Consumati alcool?

Cu ce frecventa si in ce cantitati?

Faceti exercitii fizice regulat?

Specificati:

Lucrati in mediu poluat?

Specificati:

ANTECEDENTE ESTETICE / CORECTIVE

Ati avut vreo interventie chirurgicala estetica?

Specificati:

Ex: lifting, liposuctie, blefaroplastie, la nas, la maxilar, transplant de par, marire de sani, etc.

Ati apelat la o procedura estetica?

Specificati:

Au cauzat aceste interventii chirurgicale reactii adverse?

Specificati:

Ati mai beneficiat de tratamente injectabile pentru umplerea ridurilor (materiale absorbabille de umplere dermica, materiale semi-permanente de umplere dermica) sau cu toxina botulinica?

Specificati numele produsului, zona injectata si data injectarii:

Ati apelat la proceduri de mezoterapie?

Specificati:

ANTECEDENTE ALERGICE

Aveti alergii sau hipersensibilitate?

Specificati:

Ex: alimentare, cosmetice, astm, la acid hialuronic, la latex, la lidocaina, la vitamine, etc.

Ati avut probleme cu anestezia in timpul unei proceduri dentare?

Motivatia pentru alegerea tratamentului dermato-corectiv:

Bifati ce se aplica in cazul dvs.

As dori sa arat mai putin obosit/a

As dori sa arat mai putin trist/a

As dori sa arat mai atractiv

As dori sa arat mai bine conturat/a

As dori sa arat mai ferm (efect de ridicare a zonelor coborate

As dori sa arat mai putin furios/suparat

As dori sa arat mai tanar/a

As dori sa arat mai feminin / masculin

Alegeti TOP 3 cele mai importante aspecte pe care doriti sa le imbunatatiti:

Riduri de pe frunte

Riduri de incruntare

Sprancene cazute

Tample adancite

Cearcane

Ridurile din jurul ochilor

Obraji cazuti/ Contur pometi

Santuri nazolabiale

Ridurile din jurul gurii

Colturile gurii

Buze: contur / volumizare / hidratare

Liniile marioneta

Barbie mica / Barbie dubla

Conturul liniei mandibulare

Caderea parului:

Mentionati cum:

generalizata (rarirea uniforma)

localizata (ex: frunte, zone mici)

Matreata – coji pe scalp

Leziuni cu vezicule cu lichid – puroi:

Pete rosii:

Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor:

Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa vopsit / dupa contact cu solutii- produse pt par

Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani)

Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa vopsit / dupa contact cu solutii- produse pt par

Localizarea leziunilor pe scalp si numarul lor:

Ex: pe tot scalpul/ grupate doar pe o zona/ pe zona cefei
1-2 pete / eruptie extinsa pe urechi sau pe gat

Descrieti leziunile:

Ex: in zona fruntii pete rosii cu coji – matreata si mancarime / zona bine delimitata fara par

Manifestari asociate leziunilor:

Bifeaza una sau mai multe variante

Mancarime

Usturime

Durere locala

Umflare –edem

Sangerare

Vezicule cu lichid

Puroi

Cruste

Cojire

Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala:

Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (creme/ sampoane / pastile / injectii)

Tratament actual pentru leziunile dvs:

Mentionati produsele si durata utilizarii lor

Precizati daca suferiti de boli cronice:

Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.

Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice:

Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis, etc.

Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli:

Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale

Alergii cunoscute:

Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice, etc.

Alte observatii:

Unghiile afectate:

maini

picioare

maini si picioare

Cate unghii estimati ca sunt afectate:

Modificari de culoare:

Precizati culoarea:

alb

galben

maroniu

verzui

rosu

negru

Unghiile sunt ingrosate:

Unghiile sunt friabile, se rup usor:

Pielea din jurul unghiei este rosie, dureroasa:

Sub unghii observati depozite albicioase, sfaramicioase:

Descrie modul si momentul aparitiei leziunilor:

Ex: debut brusc in cateva zile, ore, minute; sau debut lent, in cateva luni, ani
Dupa contact cu diverse produse/substante

Vechimea leziunilor: (zile, luni, ani)

Manifestari asociate leziunilor:

Bifeaza una sau mai multe variante

Mancarime

Usturime

Durere locala

Umflare –edem

Sangerare

Vezicule cu lichid

Puroi

Cruste

Cojire

Obisnuiti sa folositi oja / acrilic / extensii cu gel pt unghii:

Unghiile afectate au fost traumatizate – lovite:

Tratamente anterioare pentru problema dermatologica actuala:

Precizati ce produse ati folosit si durata utilizarii lor (lacuri / solutii / creme/ pastile)

Tratament actual pentru leziunile dvs:

Mentionati produsele si durata utilizarii lor

Precizati daca suferiti de boli cronice:

Ex: diabet, hipertensiune, boli autoimune, hepatita, alergii, etc.

Precizati daca suferiti de alte boli dermatologice:

Ex: dermatita atopica, urticarie, eczeme, psoriazis, etc.

Mentionati daca ati urmat recent tratamente pentru alte boli:

Ex: pana la 2 saptamani inainte de debutul leziunilor actuale

Alergii cunoscute:

Ex: medicamente (precizati), alimente, cosmetice, etc.

Alte observatii:

Atasati imagini ale leziunilor

Fotografiile trebuie sa fie clare, realizate in lumina naturala, fara machiaj sau crema.
Incercati sa focalizati. NU se accepta selfie-uri!
Formate acceptate: .jpg, .png

Incarca imagini

Atasati rezultate ale analizelor sau investigatiilor anterioare

Formate acceptate: .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx

Incarca documente

Alternativa de incarcare imagini si documente

Incarcarea imaginilor este foarte importanta pentru a evidentia problema dvs. dermatologica.

Daca fisierele sunt mari, incarcati imaginile si documentele necesare consultatiei pe site-ul wetransfer.com si completati link-ul generat in campul de mai sus.

Descrieti modificarile care au aparut in urma tratamentului:

Precizati daca problema dvs. dermatologica s-a ameliorat / nu s-a modificat / a evoluat

Mentionati daca din diverse motive NU ati urmat schema indicata de medic:

Ex: am inlocuit crema “X” cu “Y” / nu am gasit produsul “Z”

Incarcati poza sau fisierul cu schema prescrisa la Consultatia Initiala:

Formate acceptate: .jpg, .png, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx

Incarca imagini/documente

Incarcati fotografii cu leziunile dvs la momentul actual:

Formate acceptate: .jpg, .png

Incarca imagini

Alternativa de incarcare imagini si documente

Incarcarea imaginilor este foarte importanta pentru a evidentia problema dvs. dermatologica.

Daca fisierele sunt mari, incarcati imaginile si documentele necesare consultatiei pe site-ul wetransfer.com si completati link-ul generat in campul de mai sus.

Incarcati analizele solicitate:

Formate acceptate: .jpg, .png, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx

Incarca imagini/documente

Alte observatii:

Unica modalitate de plata acceptata momentan este TRANSFERUL BANCAR (Internet Banking / Mobile Banking / Ordin de plata).

acord

Sunt de acord cu utilizarea si stocarea datelor furnizate in scopurile mentionate, in acord cu prevederile legale. Pentru detalii accesati sectiunea "Politica de confidentialitate".